Çölyak hastalığı duyarlı kişilerin tahıllarda bulunan glutene maruz kalması sonucunda mukozada iltihaplanmaya, villusların kaybolmasına yol açan ve gluten alımının durdurulması ile iyileşebilen bir ince bağırsak hastalığıdır.  İnce barsaklar besinlerin emildiği yerdir. Tedavi edilmezse besinlerin emilimi bozulur. Genellikle hastalık yavaş ilerler, belirtileri fark edilmeyebilir.

Çölyak hastalığı hayat boyu, sürekli, tavizsiz ve sıkı bir glütensiz diyet gerektirdiği için başlangıçtaki tanısı şüpheye yer bırakmayacak doğrulukta, sağlam bir şekilde konulmalıdır. Diyete başlandıktan sonra çölyak belirti ve bulguları kaybolacağından şüphe durumunda tanının doğrulanması çok zor olacaktır.

Çölyak hastalığı, çok sıkı diyet gerektirmeyen gluten hassasiyeti ile karıştırılmamalıdır. Çölyak hastalığında diyete ara verilemez, hafifletilemez.

Çölyak tanısı sadece hastanın kendisi için değil, akrabaları için de çok önemlidir, onların da riski artmıştır.

Çölyak Hastalığı Nedir, Nasıl Oluşur

Çölyak genetik yatkınlığı olan bireylerde ortaya çıkan ve gluten tarafından tetiklenen bir otoimmün ince barsak hastalığıdır. Otoimmün hastalıklar bağışıklık sisteminin çalışmasındaki anormalliklerden kaynaklanır. Bağışıklık sistemi vücudu yabancı bakterilere, virüslere, parazitlere ve diğer zararlı maddelere karşı korumakla görevlidir. Zararlı şeyleri yok eder. Vücudun kendi hücrelerini, kendine ait diğer molekülleri tanır ve normalde bunlara zarar vermez.  Bazı durumlarda bu tanıma özelliğinde aksaklıklar oluşur ve vücudun kendi hücrelerini yabancı ve zararlı gibi görebilir. Bağışıklık sisteminin vücudun çeşitli bölgelerini hedef haline getirip saldırması ve zarar vermesiyle otoimmün hastalıklar oluşur.

Çölyak hastalığında mukoza tabakasındaki ince barsak yüzeyini döşeyen ve besinlerin emilimini sağlayan hücreler bağışıklık sisteminin saldırısına maruz kalmakta ve tahrip edilmektedir. Genetik yatkınlığı olan kişilerde buğday, arpa, çavdar gibi tahıllarda bulunan gluten isimli protein molekülü bağışıklık sisteminin harekete geçmesine ve hedef şaşırmasına yol açan tetiklemeyi yapar. Hedef şaşıran bağışıklık sistemi ince barsak hücrelerine zarar vermeye başlar. İnce bağırsakların en çok başlangıç kısımları etkilenir.

İnce bağırsakların iç yüzeyini döşeyen hücrelerin kalın tüylü (shaggy) halılara benzeyen ve emilim alanını artırmaya yarayan çıkıntıları vardır. Besinlerin emilimini sağlayan ve villus adı verilen çıkıntılar yavaş yavaş tahrip olmaya başlar. Besinlerin emilimi bozulur. Vücuda gerekli çok çeşitli maddelerin emiliminde aksama olur. Bu genellikle oldukça yavaş işleyen bir süreçtir. Kişi hasta olduğunu uzun yıllar boyunca fark etmeyebilir. Kendisinin bu halini zayıf yapılı, çok yese de kilo almayan, biraz kansız ve halsiz biri olarak kabullenmiş olabilir.  Normal vücut yapısının öyle olduğunu düşünebilir ve teşhis gecikebilir.

Çölyak hastalığının toplumda yaklaşık olarak her 100-250 kişiden birinde olduğu düşünülmektedir.  Ailesinde birinci derece akrabalarından birinde çölyak olanlarda hastalığın çıkma riski ise 10’da 1’e kadar yükselir (on kat daha fazla risk). Ülkemizde çölyak sıklığı ile ilgili veriler yeterli olmasa da buna benzer olduğu düşüncesindeyiz. Sağlık bakanlığı verilerinde oran daha düşük olsa da ülkemizde hastaların büyük kısmına henüz tanı konmamış olma ihtimali oldukça yüksektir. Bu durumda ülkemizde yaklaşık 300 ila 500 bin çölyak hastası olduğu tahmini yapılabilir. Bunların çoğu teşhis edilmemiş durumdadır.

Tedavi Edilmemiş Çölyak Hastalarında Karşılaşılabilecek Durumlar
  • Demir eksikliğine bağlı kansızlık
  • Erken kemik erimesi (osteoporoz)
  • Vitamin ve mineral eksiklikleri
  • Gelişme geriliği, boy kısalığı, zayıflık
  • Karın ağrısı, şişkinlik, gaz
  • Laktoz intoleransı
  • Pankreas yetersizliği
  • Barsak lenfomaları
  • Gastrointestinal kanserler
  • Kısırlık ve düşükler
  • Safra kesesi hastalıkları
  • İshal
  • İrritabl barsak sendromuna (spastik kolon) benzer belirtiler
  • Ataksi, epilepsi, nöropati, migren, demans gibi nörolojik hastalıklar

Çölyak hastalarında otoimmün tiroid hastalıkları, mikroskopik kolitler, otoimmün anemiler, Tip I diyabet, dermatitis herpetiformis gibi diğer otoimmün hastalıkların gelişme riski de vardır. Teşhis ne kadar ileri yaşta ve gecikmiş olarak konmuşsa, ek otoimmün hastalık riski de o kadar fazladır.

Çölyak Testi Yapılması Gereken Hastalar
  • Kronik ishal (3-4 haftadan uzun süredir devam eden)
  • Tekrarlayan ishal (diyare)
  • Barsak emilim bozukluğu düşünülen hastalar
  • Kilo kaybı
  • Demir eksikliği (başka nedenlerle açıklanamayan)
  • B12 vitamini eksikliği (başka nedenlerle açıklanamayan)
  • Folik asit eksikliği (başka nedenlerle açıklanamayan)
  • İrritabl barsak sendromu düşünülen hastalar
  • Karında distansiyon
  • Şişkinlik
  • Ciddi laktoz intoleransı olanlar
  • Karaciğer enzimleri olan ALT ve AST’de sürekli yükseklik olması
  • Boy kısalığı
  • Puberte (ergenlik) gecikmesi
  • Tekrarlayan düşükler
  • Ağırlığı düşük bebek doğurma
  • Ağızda sürekli aft çıkması
  • Periferik nöropati
  • Migren
  • Kısırlık
  • Tip I diyabetli hastalar
  • Down sendromlu çocuklar
  • Çölyaklı hastanın yakın akrabaları

Yukarda sayılan durumlarda çölyak hastalığı açısından uygun testlerin yapılması yararlı olacaktır.

Çölyak Hastalığı Teşhisinde Kullanılan Tetkikler
Anti-tTG Antikoru

Çölyak teşhisinde ilk tercih edilen testtir. Doku transglutaminaz olarak ta anılır. Anti tTG IgA tipi serumda bakılır. İki yaş üzerinde kullanılabilir. Pozitif olması hastalığı gösterir. Çölyak şüphesi fazla olanlarda kanda Total IgA düzeyine de bakılması ya da Doku transglutaminaz IgA ve IgG düzeylerine birlikte bakılması gerekebilir. Diyet tedavisine başlandıktan sonraki 3 ayda ve 12 ayda tekrar ölçülür. Antikor düzeyinin belirgin olarak düşmesi diyete uyumun iyi olduğunu gösterir. Yılda bir ölçümlere devam edilmelidir. Bir diğer hassas ve şüpheli durumlarda tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilecek testte IgG-deamidated gliadin peptiddir (DGPs).

Anti-Gliadin isimli testeskiden kullanılan ve çölyaklı hastaların bir kısmında pozitif olan bir testti. Ancak bu test bazen çölyaklı olmayanlarda da pozitif olabilir. Günümüzde daha hassas testlerin olması nedeniyle bazı durumlar dışında kullanılmasına gerek kalmamıştır.

Endoskopik Duodenum Biyopsisi

Anti-tTG pozitif olanlarda mutlaka endoskopi yapılarak duodenumdan (=oniki parmak barsağı) biyopsi alınması yoluyla tanı doğrulanmalıdır. Tedaviye beklenen cevap alınamayanlarda, kontrollerde antikor düzeyi düşmeyenlerde veya belirtilerin düzelmediği kişilerde tekrar endoskopi ile biyopsi kontrolü  yapılması gereklidir. Tedaviye başladıktan sonraki birinci yılda da kontrolün yararlı olacağı düşünülmektedir. Alınan biyopsiler bu konuda deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmelidir.

Eğer hastada dermatitis herpetiformis, tip I diyabet, otoimmün tiroid hastalıkları veya ailede çölyaklı yakın akraba olması gibi yüksek risk varsa başlangıçta hem Anti-tTG antikor testi, hem de endoskopik biyopsi yapılmalıdır. Daha düşük riskli hastalara önce Anti-tTG testi, sonra gerekli olursa endoskopi ve biyopsi yapılabilir.

Hastalığı ilerlemiş olanlarda doğrudan endoskopi sırasında bile görülebilen önemli değişiklikler olabilir. Yeni nesil HD yani yüksek çözünürlüklü endoskoplarda villuslar görülebilmektedir. Villuslar küçük parmaksı çıkıntılar şeklindedir. Bu görünüm kalın tüylü halılar olan Shaggy halıların tüylerine benzetilebilir. Su verildiğinde daha iyi görünür hale gelirler. Çölyak hastalarında villuslar kaybolur. Bunun yerine mukoza üzerinde derin çatlak benzeri çizgilenmeler olur. Yandan bakıldığında tarak çekilmiş gibi olduğundan buna taraklanma belirtisi denir.  Nodülarite oluşabilir. Normalde olması gereken katlantılar kaybolur, düzleşir. Ancak endoskopik görünümün normal olması çölyak olmadığı anlamına gelmez, kesin tanı için biyopsi gerekir.

Aşağıda kendi arşivimizden hazırladığımız kısa YouTube videosunda önce normal bir duodenumda villusların görünümünü daha sonra da çölyaklı bir duodenum görünümünü izleyebilirsiniz. Videoda alt yazıları açmayı unutmayın.

HLA-DQ2 ve HLA-DQ8

Bu doku grupları olmayanlarda çölyak olma ihtimali yok denecek kadar azdır. Dolayısıyla çölyak tanısında şüphe olanlarda doğrulama testi olarak kullanılabilir. Çölyak şüphesi olanlarda HLA-DQ2 ve DQ8 negatif ise çölyak olma ihtimali yok kabul edilir. Özellikle uygun olmayan şekilde tanı konulmuş ve diyet yapmakta olan hastalarda yararlı olabilir. Aynı zamanda kan testi negatif ama endoskopik biyopside çölyak düşündüren hafif bulguları olan hastaların ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. İlk tanıda rutin kullanımı gerekli değildir, pahalıdır.

HLA-DQ2 ve DQ8 negatif olması çölyak olmadığı anlamına gelir ama tersine pozitif olması mutlaka çölyak olduğu anlamına gelmez.

Çölyak hastalığından şüphelenilen hastalarda teşhis kesinleşmeden çölyak diyetine başlanılmamalıdır. Zaman zaman uygun ve yeterli tetkikler yapılmadan, çölyak diyetine başlayan hastalarla karşılaşmaktayız. Bunlarda tanısal süreç daha zor olmakta, HLA DQ2 ve DQ8 gibi maliyeti yüksek testlere ve belki fazladan endoskopilerin yapılmasına gerek duyulmaktadır. Ayrıca günlük uygulamada çölyak hastalığı ile gluten duyarlılığı kavramlarının karıştırıldığı ve gereksiz tedaviler uygulandığı gözlenmektedir. Çölyak hastalığı tanısı doğru bir şekilde konulmuş hastaların dikkat etmesi gereken bir başka önemli hususta ilk tanıda kullanılan test sonuçlarının saklanması ve kaybedilmemesidir. Yıllar sonra tanı ile ilgili şüpheler olması durumunda bu belgeler son derece yararlı olmaktadır.

Diğer Testler

IgA Endomysial testi de Anti-tTG ile benzer derecede hatta daha yüksek duyarlılıkta bir testtir ancak maliyeti de daha yüksektir. Yapılması daha zor olduğu için daha az kullanılmaktadır. Antigliadin antikorlarının hem duyarlılığı hem de özgüllüğü düşüktür. Bu nedenle günümüzde çölyak tanısında kullanılmamaktadır.

Daha yeni testlerden Anti-deamidated gliadin peptide (DGP) testinin duyarlılığı da %92-94 civarında olup oldukça yüksektir.

Testlerin Yorumlanması ve Tanısal Problemler

Çölyak kan testi sonuçlarının negatif gelmesi çölyak hastalığının o kişide olmadığı anlamına gelir. Ancak bu sonuç aşağıda sıralanan bazı durumlarda güvenilir olmayabilir.

  • Hasta çölyak diyetine başlamışsa kan testleri bir kaç haftada negatifleşebilir.
  • Hastada IgA eksikliği varsa IgA üzerinden ölçülen testler de hastalığı gösteremeyebilir.
  • Hastalığı hafif şiddette olanlarda teşhis için ölçülen antikor düzeyleri düşük olabilir.
  • 2 yaşından küçük çocuklarda kan testleri sonucu doğru gösteremeyebilir (yanlış negatiflik).
  • Testlerin duyarlılığı genelde %92-94 civarındadır. Bu oldukça yüksek bir orandır. Ancak yine de hastaların yaklaşık olarak %6-8’inde hastalık olduğu halde yokmuş gibi negatif çıkabilmektedir.
Testlerin Yorumlanması
  • Pozitif test sonucu: Anti-Gliadin dışındaki diğer testler olan Doku Transglutaminaz (Anti tTG), Anti Endomisial (EMA) ve DGP testlerinden birinin pozitif çıkması durumunda çölyak olma ihtimali çok yüksektir. Bu testlerin pozitif çıkması durumunda tanısal doğrulukları çok yüksektir. Bunlarda mutlaka endoskopik yapılarak duodenumdan biyopsi alınmalı ve tanı kesinleştirilmelidir.
  • Negatif Test Sonucu: Negatif test sonucu hastalığın olmadığı anlamına gelmektedir. Ancak pozitif test sonucu oldukça kesin iken negatif test sonucu yukarda maddeler halinde sayılan nedenlerle bazen yanıltıcı olabilir.

Bir kişide hem çölyak kan testi pozitif çıkarsa, hem de endoskopik biyopsi sonucu çölyak ile uyumlu çıkarsa (Marsh Tip 2-3) tanı kesin olarak çölyak hastalığıdır. 

Kan testleri pozitif olduğu halde biyopside çölyak çıkmazsa şunlar yapılır.

  • Biyopsi sayısı yetersizse artırılır. Bu kişilerde duodenum ikinci kısımdan en az 4 parça alınmalıdır. Bazı hastalarda yamalı tutulum olabileceğinden normal alanlara denk gelmiş. olabilir. Gerekirse duodenum birinci kısımdan da ek iki biyopsi alınabilir
  • Biyopsiler uzman bir patolog tarafından değerlendirilebilir. Özellikle bu alanda uzmanlaşmış patolog değerlendirmesi tanıya katkı sağlar.
  • Bunlara rağmen hala kan testi pozitif biyopsi negatifse HLADQ2/DQ8 testi yapılır. Bu da negatif çıkarsa o kişide çölyak yoktur. Kan test sonucu yalancı pozitif anlamına gelir. 
  • HLADQ2/DQ8 testi pozitif çıkarsa kişiye yüksek gluten içeren uygulanır (günde en az 4 dilim ekmek). 6-12 hafta sonra yeniden biyopsi yapılır. Biyopside Marsh Tip 2-3 çıkarsa çölyak hastası olduğu kesinleşir. 
  • Bunların sonucunda elimizde hala kan testi pozitif biyopsi negatif ise (Marsh 0-1) o kişi Potansiyel Çölyak Hastasıdır. Potansiyel çölyak hastası semptomatikse yine çölyak hastası gibi diyet yapar. Semptomatik deilse yani hiçbir çölyak belirtisi yoksa diyet yapmadan takip edilebilir.

Endoskopik Biyopsi Çölyakla Uyumlu Olduğu Halde Kan Testleri Negatif Çıkanlar

  • HLADQ2/DQ8 testi pozitif çıkarsa kişi glutensiz diyete alınır.  1-2 yıl sonra endoskopik biyopsi tekrarlanır. Düzelme varsa çölyak kabul edilerek diyete devam edilir. Diyete cevapsız ise bu durum başka bir hastalıktan kaynaklanıyor olabilir.